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危重患者转运管理

                                        危重患者转运管理

2015年底,一名少年车祸受伤,因伤情过重由翁源县某医院转往韶关市某医院治疗,途中呼吸机出现故障,后在该县某医院经抢救无效身亡。患者家属以医院存在医疗过错为由诉至法院,诉请医院赔偿70余万元。患者转运风险重重。今天我为大家分享一下危重患者转运管理。

今天的主要内容有以上点。(幻灯片)

2010年重症专家制定了《中国重症患者转运指南》(草案) 在2017年5月以前,我们的转运主要参照本草案,但是在2017年5月我国急诊专家达成了一个共识,那就是《急诊危重症患者院内转运共识》 ,现在我们转运参照了本共识,今天我分享的内容主要源于本共识。

我们先回顾几个基本概念

危重症患者 在原有(或没有)基础病的前提下,由于某一或某些原因造成危及患者生命,器官功能短暂或较长期发生紧急病理生理障碍,需要进行紧急和持续有效的气道管理,呼吸、循环等生命支持手段的患者。

急危重症患者有哪些?

患者(安全)转运?在同一医疗单位不同医疗区域之间的转运或不同医疗机构之间患者的转运。前者称为院内转运,后者称为院间转运。安全转运是为了达到或完成更好的诊疗措施以及改善预后的转运。

转运的目的

1.诊断性检查:急诊危重患者病因、伤情未知成分较多,在诊断不很明确的情况, 又无法床边完成检查(CT、MRI、血透、高压氧、放射介入治疗),必须通过院内转运来完成。

2.进行进一步的治疗护理 :危重患者经医护人员积极抢救后,需要送往手术室、监护室/转院等。

危重症患者转运特点 

急诊危重症患者院内安全转运是抢救危重症患者的重要环节和基本保障,具有一定的难度及独特性:

①病情危急、变化快,具有一定的不确定性和不可预见性;

②病情危重,需要多种生命支持手段;

③病情紧急,评估时间有限,需要在短时间内采取有效的救治措施[7]

④转运工作繁杂且风险大,意外事件及并发症增多。

因此,专家是这样认为的,我们应该分步骤进行。评估分级、沟通解释、充分准备、正常转运、应对管理标准化、总结评价。制定适合急诊危重症患者自身特点的院内转运方案。首先对急诊院内转运的危重症患者充分评估病情,实施降阶梯预案,优化分级,实现最佳路径,并在转运过程中动态评估以充分保证患者转运安全。

【降阶梯预案】关注患者转运过程中的主要临床问题,依据患者病情可能出现的最高风险,按相应分级进行转运人员和装备的准备,并选用充分有效的应对手段,以保证患者转运安全。

【充分评估】转运评估是转运过程中的重要举措,充分评估有利于:

①准确了解转运风险;②确定可行转运方案;③合理选择风险应对措施。

转运评估包括患者、转运人员、仪器(需要哪些设备?需要准备多少水气电)、药品(需要哪些药品?)及转运环境(院内转运、院间转运),并告知转运风险;管理者应对所有转运人员进行岗前培训;要充分评估转运路途是否顺畅(电话告知交警部门、电梯保障)及转运所需时间,选择合适的转运工具(轮椅、平车,救护车等等)。

【优化分级】急诊危重症患者转运数量和病情危重程度的不确定性,决定了急诊资源配置的难度及资源优化的重要性,而分级转运将动态环境下的急诊资源进行了快捷、优效的配置。依据患者生命体征、呼吸循环支持等内容进行综合分级(Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级),并依据分级标准配备相应转运人员及装备。

Ⅰ级患者具有随时危及生命的临床问题,采取相应医疗支持后生命体征仍不平稳,GCS评分<9分,需要人工气道支持,应用2种及以上血管活性药物治疗。

Ⅱ级患者具有可能危及生命的临床问题,采取相应医疗支持后生命体征相对平稳,GCS评分9~12分,需要人工气道支持及血管活性药物治疗。

Ⅲ级患者呈慢性病程,生命体征尚平稳,GCS评分>12分,无人工气道支持及血管活性药物治疗。

注:前五项为主要评估项目,依据五项中的最高级别进行分级;转运时间为次要指标,可依据实际情况进行相应调整。

【动态评估】转运过程、转运环境变化复杂,持续评估。

危重症患者在转运过程中由于短暂缺乏的治疗资源及外周环境的突然改变,其往往存在难以预知的病情变化和较大的转运风险。

因此,在转运中转运人员要对转运流程进行多环节、多方面、无缝隙的动态评估,力求将转运风险降至最低。

例如,转运前重新评估患者的病情,尤其在配置好转运装备后;转运中保证监测、治疗措施的连续性;转运后对转运过程和转运效果再次评估。

【沟通解释】根据转运分级进行有效沟通。

①与患者家属沟通:告知转运风险,获取家属的知情同意及配合;为了保证有据可依我们医院要求签订转运搬到风险告知书

②与团队内部沟通:明确职责,相互配合;

③与接收部门沟通:详细告知患者病情及预计转运时间,做好相应准备工作。

【充分准备】包括转运人员、转运装备、患者及接收方的准备。

① 转运人员准备。一是按照转运分级人员配备标准要求选定相应的医护人员;二是做好转运人员分工,明确职责,根据急诊的特殊性,护士群体相对固定,熟悉工作流程以及应急方案,由转运护士来担当领队,负责转运过程中的协调管理工作。指南建议(幻灯片)

② 转运装备准备。准备抢救药品转运仪器设备调试并试运行(检查液体量、氧气,备用电,吸引设备),及时发现问题并解决问题。指南建议(幻灯片)

③ 患者准备。检查各种管路及引流固定妥当,确保通畅,尽量在患者病情稳定的情况下转运。患者随身物品:化验单、影像资料、衣服、贵重物品等等。心里护理,告知转运目的及注意事项。

④ 接收方准备。告知接收方患者的病情及生命体征、所用仪器设备、用药情况及到达时间等,使其做好充分接收患者的准备。

【正常转运】正常转运要确保患者安全及医护人员安全。

转运中护士应全程陪同,始终站在患者头侧,随时严密观察患者的意识瞳孔、呼吸、脉搏、血压等生命体征变化,重视患者的主诉,及时发现问题,及时处理。

转运中随时注意患者的呼吸状态。呼吸道分泌物多时,将头偏一侧,随时清除呼吸道分泌物。如:中毒、颅内高压的患者防止呕吐物引起窒息,颅脑损伤及胸部外伤患者松开颈部和胸部衣扣,清除咽喉部的异物、血块,舌后坠者采用通气导管,呼吸困难予以氧气吸入。

患者转运是一个连续性的救治过程,要对患者病情连续不断地监测及有效的治疗,保持患者头高位。

保持静脉输液的通畅,并做好输液的护理。保证各引流管通畅,妥善固定,安全放置,管道长短适宜,防止因患者烦躁及体位变化发生脱落,防止管道扭曲、受压、堵塞,必要时可采用约束带交叉固定。气管插管的患者应保证足够的氧气,用简易呼吸气囊辅助呼吸不中断。

转运患者时须全身保暖,冬天盖棉被防止受凉,昏迷及躁动患者除护栏外应加绷带固定,防止坠落。

此外,还应该保护患者隐私。

患者受伤或生病后往往会产生恐惧、紧张、烦躁情绪,护士应及时予以心理安慰和指导。对意识清醒,不能说话的患者,护士可用手势、眼神、写字等方式与患者交谈,了解患者的病情和需要。尽量满足其合理要求。

转运过程中的并发症

为确保医护人员安全,转运仪器须规范放置,防止被仪器砸伤;同时,在转运途中也要特别注意行人,避免不必要的意外事件。

【应对管理标准化】主要是转运过程对突发事件的应对与控制。

① 患者病情加重,根据不同转运级别,按如下原则处理:

转运分级为Ⅰ级的患者就地抢救;

转运分级为Ⅱ级的患者进行初步处理后如病情平稳可继续转运,否则须尽快返回病室抢救;

转运分级为Ⅲ级的患者须尽快返回病室处理。

② 未能检查需要等待的患者,一般处理原则如下:

转运分级为Ⅰ级的患者允许等待时间不得超过5分钟;

转运分级为Ⅱ级的患者允许等待时间不得超过10分钟;

转运分级为Ⅲ级的患者允许等待时间不得超过20分钟。

【总结评价(Conclusion& Evaluation)】

转运完成后,对整体转运工作进行综合评价,为后续完善转运方案及患者治疗决策提供依据。再次评价病人转运的获益与风险,评估病情是否稳定,并对转运人员组成的合理性、计划措施的针对性和预见性、沟通的有效性进行评价。

案例分享标准化分级转运流程图